比免疫更影响活产！被严重低估影响着床的独立影响因素，顶刊实证

在反复种植失败，或者反复种植不着床领域，我们经常研究子宫内膜容受性、母体免疫凝血因素，甚至内分泌因素，但是有一个因素被长期低估。

目前它的发病率统计情况不一致，根据瑞典的一项观察性研究，在接受试管助孕的女性中十个人就有一个中招。

在西班牙不孕不育女性队列中，它总体发病率为24.4%，年龄在40岁以上女性中发病率为29.7%，在反复流产患者中，发病率为38.2%，在前一次种植失败的案例中，它占比34.7%。

在学术研究界，这个病从2000-2024年在153个期刊上共发表了456篇文章，反映了学界对此的重视程度。

就全球相关出版物而言，中国、美国和意大利位列全球前三名，说明我国学者对这个病研究是非常多的，也是学界的重点领域。

另外，这项对疾病的科学景观和可视化分析发现，不孕不育是与这个疾病相关的最重要和最复杂的问题。

它就是子宫腺肌病，你可能经常听到这个名字，但我相信很多姐妹对它的了解仅限于名字，今天跟着橄榄树生命一起来了解这个严重影响试管活产的大BOSS.

01、认识子宫腺肌病

让我们先来认识一下子宫腺肌病，它是子宫内膜异位症的“姐妹病”，都是由于子宫内膜“离家出走”导致的。

不同的是，子宫内膜异位症是内膜异位到盆腔、卵巢、或生殖器官以外的输尿管、膀胱、肠道，甚至可以异位到远端部位，比如腹壁切口或会阴切口等。

子宫腺肌病是一种特殊的子宫内膜异位症，单指子宫内膜异位到子宫肌层。

子宫腺肌病的高危因素包含多次妊娠、分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等，从这些高危因素来看，这也是为什么我们圈子姐妹中招率高的原因了。

子宫腺肌病最重要的表现是进行性加重的痛经，月经量增多，甚至伴随贫血，不孕症我们刚才说了，这里不赘述，另外超声表现就是子宫均匀性或非均匀性增大。

子宫腺肌病除了有上述临床症状之外，还可以通过一些检测手段来确诊。

中国超声学杂志的一篇研究认为，经阴道超声诊断子宫腺肌病符合率94.1%，误诊率3.7%，漏诊率2.2%。

另外有国外研究发现，使用三维阴道超声是二维超声的重要补充，另外还可以结合核磁共振共同诊断，可以显著提高子宫腺肌病的诊断率。

02、影响活产率的独立风险因素

很多人知道腺肌病影响怀孕，但是它到底在多大程度上影响试管婴儿成功率，特别是抱娃率，学界一直不太确定。

之前的研究结果比较相互矛盾，活产率下降不知道该怪这个疾病本身，还是怪患者年龄大或者胚胎不够好。

为了搞清楚腺肌病到底如何影响试管婴儿，有研究者对此进行了专项研究，结果发表在全球生殖类顶刊《人类与生殖》杂志上。

这项观察性研究纳入18-42岁试管女性285位，她们都是通过盆腔核磁共振被确诊的，通过冻胚进行胚胎移植，每位患者至少有一个可用胚胎。

对照组女性没有腺肌症，因为输卵管、男性因素或者不明原因进行试管婴儿助孕。

特别关键的一点是，研究者用电脑程序把这两组人按年龄、冷冻胚胎数量、优质囊胚数量进行了精准匹配，为了最大限度排除年龄、胚胎等因素的干扰，只观测腺肌病这一个变量。

研究者主要比较她们做一次试管婴儿最终能成功生下宝宝的几率有多大，同时也观测临床妊娠率和早期流产率。

结果发现，有腺肌病的组，41.4%的患者最终成功生下宝宝，而没有腺肌病的对照组，51.9%的患者最终成功生下宝宝。

也就是说，腺肌病把活产率成功拉低了超过十个百分点，统计学计算证实，这确实是腺肌症本身带来的负面影响，有统计学意义，不是巧合。

从怀孕率来看，有腺肌病的组第一次移植后怀上的比例是53.3%，没有腺肌病的对照组第一次移植后怀上的比例是63.9%

也就是说，腺肌病把临床怀孕率成功拉低了超过十个百分点，和活产率下降类似。

另外，早期流产率两者没有明显差别，说明腺肌症主要的影响是在胚胎能不能在子宫着床，而不是着床后更容易早期流产，所以腺肌病的影响在着床阶段。

研究者通过多因素回归分析，排除了其他可能影响结果的因素，比如卵巢储备、胚胎冷冻测量、BMI、不孕原因以及试管方案，结果仍然显示腺肌病本身就是导致成功率降低的独立危险因素。

另外还有一项针对不明原因不孕不育患者的人工受精周期研究发现，与没有腺肌症患者，每周期20.81%的怀孕率相比，子宫腺肌病患者每个周期的怀孕率仅为12.23%。

这说明腺肌病是不明原因不孕不育人工授精成功的显著阴性预测因素，在不孕不育评估中应考虑对腺肌病的常规评估。

03、腺肌病与产科不良妊娠结局

腺肌病不仅影响患者的活产率，对于怀上的患者来说，因为腺肌病的影响，妊娠过程中可能会导致更多的产科并发症。

我们来看一个日本研究，评估了腺肌病对不良妊娠结果发生的影响。

数据来自一项名为日本环境和儿童研究所的前瞻性队列研究，包括日本103099例活产或死胎或终止妊娠的数据。

结果发现，与没有腺肌病的女性相比，患有腺肌病的女性总体产科并发症风险提升72%

对于不涉及试管婴儿的女性来说，有腺肌病史的女性产科并发症的风险提升52%。

所以，研究者得出结论，子宫腺肌病的存在显著增加了产科并发症的发病率。

04、为什么腺肌病影响生育力

关于子宫腺肌病到底如何影响生育力，目前学界有各种各样的说法，比如有研究发现腺肌病患者宫腔解剖学改变，可能阻碍精子移动和胚胎运输。

还有研究认为腺肌病患者子宫肌层运动的方向、节律、幅度改变，干扰了精子想输卵管的运输以及胚染在宫腔合适位置的种植。

除此以外，橄榄树生命在国外文献平台发现，有学者进行了一项前瞻性研究，对接受试管婴儿的不孕不育和腺肌病女性在取卵后后6-9天接受子宫内膜活检。

反复流产组和反复种植失败组在黄体中期也接受了一次子宫内膜活检。

比较了以上患者子宫内膜免疫细胞群，并进行了免疫组织化学分析子宫自然杀伤细胞和浆细胞。

结果发现，基线的子宫内膜白细胞亚群在腺肌病、反复流产和反复种植失败组之间没有显著差异。

免疫组织化学分析显示，5%腺肌病患者，10%反复流产患者和6.7%的反复种植失败患者浆细胞浓度增高。

40%腺肌病患者，27.5%反复流产患者和6.7%的反复种植失败患者子宫内膜NK细胞升高。

这说明，腺肌病女性与反复流产和反复种植失败女性有相似的子宫内膜免疫特征，慢性炎症很普遍，另外子宫内膜NK细胞普遍升高。

这说明，腺肌病患者影响生育力的主要模式可能是免疫介导，对生育力的损害程度可能和反复流产和反复种植失败是类似的。

05、提升腺肌病患者活产的药物治疗

目前传统的针对腺肌病的治疗方式主要是抑制性药物，比如长时间维持GnRH-a、口服避孕药、孕激素治疗及宫内放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）等方法。

其中，GnRH-a是目前对子宫腺肌病治疗公认有效的药物。

研究发现，腺肌病患者用GnRH-a后，有132个基因的活动出现明显变化，主要和免疫系统的信号传递有关，其中一个叫CCL21的物质在用药后含量大增。

这个物质可能像向导一样调节子宫内膜的炎症反应，让子宫内膜变得更适合胚胎着床。

另外还有研究发现，经过GnRH-a治疗后，单核细胞从77%下降到71%，说明慢性炎症得到了控制。

尽管如此，对于严重的腺肌病患者，可能三个月或者更长时间的GnRH-a治疗并没有改善局部高雌激素状态，这样的情况怎么办呢？

有病例研究发现，四名严重腺肌病患者在长期治疗后，雌激素依然高，医生给予了21天来曲唑，雌激素出现显著下降。

医生对患者进行胚胎移植，改善了以前胚胎移植失败的腺肌病患者的临床结果。

研究者总结，对于患有严重腺肌病的女性来说，仅靠GnRH-a治疗不能足以抑制病变产生的高雌环境。

因此对于严重患者来说不能GnRH-a治疗后立即移植，需要对患者进行强制雌二醇检测。

如果依然升高，来曲唑是个不错的选择，GnRH-a并不总是腺肌病医疗管理的唯一策略，来曲唑是安全的，可改善严重腺肌症患者的试管结果。

06、子宫腺肌病患者的非药物治疗

对于有生育要求的子宫腺肌病患者，保守性手术治疗是另一种可供选择的治疗方式，手术可能会对试管或自然妊娠结局有所改善，但目前已经出现比传统手术更有效的治疗方法。

有研究比较了传统的腹腔镜手术和高强度聚焦超声手术（俗称海扶治疗）对腺肌病患者生殖结果的影响。

50名接受海扶治疗，43人接受腹腔镜手术，两种治疗都显著改善了痛经，接受海扶治疗患者总住院时间比腹腔镜患者短，并发症都不严重。

最重要的是，接受海扶治疗的患者比接受腹腔镜手术的患者显著更高的怀孕率和自然受孕率。

还有研究发现，使用GnRH-a联合海扶治疗相比单纯海扶治疗，显著降低了CA125水平，腺肌病变体积显著缩小，痛经评分得到改善。

07、腺肌病患者的试管方案选择

腺肌病患者到底用什么样的试管方案活产率会得到改善呢？国内学者针对这个问题在国际期刊上发表了一个元分析。

结果发现，对患有腺肌病的女性来说，冷冻胚胎移植可能是更好的选择，特别是对那些使用GnRH-a预治疗的姐妹。

但是这也并不代表腺肌病患者不能接受新鲜周期，对于新鲜周期来说，超长方案可能会比长方案、短方案和拮抗剂方案的怀孕结果要好。

针对严重腺肌病患者做试管需要注意什么问题，我们来看陈子江教授的一个分析文章，试验设计我就不多陈述了，我们来看最后结果。

对于鲜胚移植，打针三个月效果最好，相比与不打针组，胚胎着床率大大提升（75%vs39.2%）；

Hcg阳性率高很多（91.7%VS56%）；

成功砍到胎心的临床怀孕率也高了很多（83%vs47%）。

但是晚期流产风险还是很高，打了三个月以上也没什么改善（30%vs3.2%）。

对于冻胚移植来说，只打一针和打针超过三个月，结果都不好。

与打两针相比，一针和三针流产率更高（53.6%vs58.8%vs29.9%）

最终能抱娃回家的几率（活产率）更低（18.8%vs17.1%vs34.1%）

所以，最终打两针（也就是两个月治疗组）结果最好，和完全不打针组效果差不多，没有明显变差。

总之，对于腺肌病比较重想做试管的姐妹来说，提前打长效GnRH-a可能有好处，但是怎么打，打多久还需要更多的研究。

总之，姐妹们千万不要看到反复流产、反复种植失败，就要免疫治疗、抗凝治疗、内分泌治疗，一定要考虑到腺肌病的影响。

腺肌病的危害程度绝对不亚于免疫，它的内膜免疫组化和反复流产、反复种植失败是相当的，所以再重视都不为过。

目前针对腺肌病的治疗方式很多，姐妹们要根据自己的情况进行综合分析，找出最适合自己的治疗方法，当你遭遇不良妊娠，请考虑腺肌病的影响！